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El Comercio y la propuesta de reforma del primer nivel de atención
En el editorial de El Comercio del 09-08-2012 “Curando al sistema de salud – Para reformar el sistema de salud pública hay que empoderar a sus usuarios”, que hoy comentamos, este medio periodístico centra su atención en el mensaje del Presidente Humala ante el Congreso el 28 de julio de fortalecer sustancialmente la atención primaria de la salud en el país y, con este fin, “invertir hasta el 2016 aproximadamente S/.4.000 millones en un amplio número de estratégicos establecimientos de salud” y pone en cuestión el logro del impacto de este financiamiento responsabilizando a los servicios públicos de salud por su ineficiencia y a los médicos por su falta de dedicación y diligencia. En contraposición, analiza someramente los resultados de varios estudios relacionados con el modelo y la situación de los Comités Locales de Salud – CLAS, ponderándolos favorablemente y, a partir de estos resultados, toma posición respecto de varias hipótesis relativas al empoderamiento de los usuarios y la reforma del sistema público de salud, proponiendo:
- Dar poder a los usuarios para fiscalizar el servicio de salud;
- Dotar de autonomía administrativa a los establecimientos de salud del primer nivel de atención;
- Hacer que la comunidad participe en la gestión de estos establecimientos;
- Hacer que el Estado subsidie a la demanda y no a la oferta; es decir, permitir que los afiliados al SIS puedan ir también a un establecimiento privado y hacer valer ahí el monto al que tienen derecho por pertenecer al SIS,
- Obligar a los establecimientos públicos a competir para conseguir los pacientes necesarios si quieren recibir el pago del Estado por las atenciones prestadas;
El análisis que hace El Comercio respecto de los CLAS obligará a un comentario específico, en una próxima entrada dentro de este blog, para ampliar el espectro de una necesaria discusión que debe darse dentro de una agenda orientada a proponer recomendaciones para fortalecer esta iniciativa. Para el caso de nuestro análisis, nos referiremos al conjunto, siendo importante recordar que entre el Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales existe una oferta de pública de aproximadamente 7,469 establecimientos de salud, de los cuales 10 son Institutos Especializados, 136 son hospitales, 1,306 son Centros de Salud y 6,017 son Puestos o Postas de Salud.
En contraposición a las propuestas que hace El Comercio, nos ubicaremos en una posición menos privatista y menos pensada en términos de rentabilidad económica.
(Continúa …)
El MINSA y el Plan de Fortalecimiento del Primer Nivel 2011-2021
Las críticas a la situación de la red de servicios del primer nivel no son exclusivas de El Comercio y no son nuevas tampoco; ellas han sido reiteradamente realizadas por la población y las organizaciones de la sociedad civil. Es importante señalar que el propio Ministerio de Salud formalizó su preocupación en torno al tema, cuando en abril del 2011, tras un largo proceso de análisis y diagnóstico exhaustivo, aprobó el Plan de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021, mediante la Resolución Ministerial 278-2011/MINSA.
Al respecto, es útil explicitar lo señalado en dicho Plan: “Finalmente se puede concluir que la problemática en el Primer Nivel de Atención es estructural, reconociendo como factores causales, el déficit de presupuesto que repercuten en las brechas de la oferta de servicios de salud, y en el no cumplimiento de los procesos claves en la gestión, organización y prestación de los servicios de salud, que redunda definitivamente en la salud de la población.” …“En el contexto del AUS y Descentralización en Salud, es pertinente prestar mayor atención al FPNA, toda vez que representa más del 90% de la Infraestructura Sanitaria del país y la puerta de entrada al sistema de salud y en donde tienen que resolverse más del 80% de las necesidades y demandas de la población.”
En el momento de su oficialización, el mencionado Plan constituía el correlato necesario para abordar uno de los denominados “componentes” de la reforma del sistema de salud, junto al aseguramiento universal en salud y la descentralización. El Plan proponía como objetivo general “Fortalecer el desempeño del Primer Nivel de Atención de Salud, que permita brindar Atención Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y efectividad” y como objetivos específicos “Mejorar la capacidad de gestión institucional en el nivel local, en base a las necesidades identificadas; adecuar la organización de los servicios de salud a las necesidades y demandas de la población; mejorar la prestación de salud, con énfasis en las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y daños; y reorientación de los servicios con calidad; fortalecer la articulación sectorial y comunitaria en el nivel regional y local, a través de la participación ciudadana en los procesos de gestión y cuidado de la salud; y gestionar el financiamiento interno y externo de manera articulada, para lograr un presupuesto equitativo y sostenible.”
La necesidad de una revisión del Plan y de formulación de una Propuesta de Reforma del Primer Nivel de Atención
Después de transcurrido más de un año de la aprobación del mencionado Plan, es necesario preguntarse sobre su pertinencia, su oportunidad y sobre los avances logrados a la fecha. Y, si se dará una articulación entre este Plan y el financiamiento anunciado en el discurso presidencial. O, si se requiere una real reforma del primer nivel de atención, para asegurar el uso óptimo del financiamiento y un impacto deseado.
Por ahora, todo parece indicar que no se está avanzando suficientemente en el logro de las meta-resultados esperados al 2015, tanto del objetivo general como de los objetivos específicos. Una revisión de las líneas estratégicas y de las acciones tácticas relacionadas con cada objetivo específico permite detectar problemas metodológicos y programáticos en su selección y pronosticar que estas no contribuirán al logro de las metas señaladas.
La posibilidad de un financiamiento significativo, como se menciona en el discurso presidencial, obliga a colocar en la agenda pública la necesidad de una revisión del Plan y de la formulación de una Propuesta de Reforma del Primer Nivel de Atención, de corte democrático y gerencial, que fortalezca este espacio público y le de una perspectiva moderna, de cara a las expectativas de los ciudadanas.
Una Propuesta de Reforma del Primer Nivel de Atención tendría que insinuar, a nuestro entender, medidas específicas en relación a los siguientes aspectos:
- La redefinición organizacional y territorial de las actuales Redes de Salud, que revise su situación en el contexto de un adecuado ordenamiento territorial, modificando sus normas reglamentarias.
- La redefinición de la cartera de servicios de los establecimientos de salud I-1, I-2, I-3 y I-4, que permita establecer un balance entre las prestaciones preventivo-promocionales, hoy debilitadas, con una ampliación de las prestaciones recuperativas y de rehabilitación exigidas hoy por la ciudadanía, y un cambio en la norma de categorización correspondiente.
- La descentralización de la gestión a nivel de los establecimientos I-3 y I-4, con asignación de competencias para ejecutar presupuesto, contratar servicios y celebrar convenios; aunada a la suscripción de acuerdos de gestión.
- El cambio en el perfil de los directivos de los establecimientos descentralizados, cambiando el perfil de los actuales Coordinadores por el de Gerentes, correlacionado con un cambio en el mecanismo de asignación de autoridad, mediante concurso de méritos, entre los profesionales de la jurisdicción de la Red, y con incentivos a la función y responsabilidad, compatibles con los de otros subsistemas.
- El impulso efectivo a la participación ciudadana, mediante el auspicio a la conformación de comités cívicos de vigilancia ciudadana en el nivel local, con funciones reguladas por el Estado para evitar interferencias con los servicios y para asegurar el flujo de información y la rendición de cuentas.
Sin embargo, es útil mencionar que ninguna reforma del sistema de salud tendrá éxito si esta se realiza a espaldas del personal de salud y en contra de sus legítimos intereses. Las remuneraciones del personal de salud del sistema público de salud, que son bajas, deben ser incrementadas en concordancia con el nivel remunerativo percibido por sus similares en otros subsistemas y en otros sectores y en correspondencia con la importante labor profesional y técnica desplegada; y el trabajo asistencial debe darse al interior de instalaciones adecuadas desde el punto de vista físico y tecnológico que mejoren sustantivamente a partir de inversiones progresivas que nivelen esta situación con la de los otros subsistemas. Del mismo modo, deben superarse los regímenes de empleo desiguales o precarios que ponen en riesgo la estabilidad, economía y la protección social del personal, como lo son el régimen CAS y los contratos por servicios no personales, actualmente existentes, como mecanismo para cubrir la insuficiencia de personal.
