Reducir la solución de la mortalidad de neonatos prematuros a la “presencia de gerentes públicos en las instancias de gestión de los establecimientos de salud de la red pública”, no hace sino desviar la atención y contribuye a mantener la crisis sistémica del sector salud.
La mortalidad de prematuros y la descentralización
La situación de la mortalidad de neonatos prematuros en el Perú (1,291 en el 2019), vinculada a la insuficiencia de incubadoras, equipamiento de soporte y medicamentos para la atención neonatal, sumada a la escasez de especialistas y personal de apoyo en hospitales públicos de alta complejidad, que se ha evidenciado en varias regiones del país (Lambayeque, La Libertad, Cusco, Loreto, Piura, Arequipa)[1],[2] no resulta tan diferente a la situación existente en Lima Metropolitana. Las noticias propaladas sobre esta misma situación en el Hospital Materno-Infantil San Bartolomé y en el Instituto Materno Perinatal, son una muestra.
Al señalarse que la causa de esta situación tiene que ver con las deficiencias de gestión de las autoridades regionales, responsables de implementar las políticas, de conducir y gestionar los establecimientos de salud públicos y ejercer rectoría sectorial en el ámbito regional, se menciona inmediatamente que “la descentralización ha fracasado” y que hubiera sido mejor mantenerlos centralizados bajo la tutela del Ministerio de Salud con sede en Lima. Sin embargo, la misma causa podría atribuirse a los casos del Hospital San Bartolomé y del Instituto Materno Perinatal, actualmente centralizados y bajo conducción directa del Ministerio de Salud, la que tampoco habla bien de las bondades de la “centralización”.
Es pertinente señalar que en la explicación de la cadena causal de la mortalidad de prematuros, como una forma en que se expresa la “distribución de la salud y el bienestar” en la sociedad, es importante tomar en cuenta el marco conceptual de los determinantes sociales de la OMS que considera los factores estructurales: contexto socioeconómico y político, gobernanza, políticas y normas y valores culturales y sociales, que inciden en la posición social, educación ocupación, ingreso, género o raza de las personas y familias; y las circunstancias de vida: medio social y físico, y el trabajo que exponen diferenciadamente a enfermedades, según la estratificación social, sumada a la respuesta del sistema de atención sanitaria (cobertura y acceso). Desde esta forma de mirar, la mortalidad de prematuros en el Perú se da en un contexto de inequidad en salud y de profundas desigualdades sociales, afectando principalmente a recién nacidos, niños, adolescentes y mujeres de familias y comunidades pobres, de áreas urbano-marginales, rurales y distantes, y de comunidades indígenas, desprotegidos por el Estado en sus diferentes niveles.
Las responsabilidades en el sistema
Aún cuando la responsabilidad principal de esta situación se encuentra en los directores generales de los hospitales e institutos especializados señalados (habida cuenta de que estos establecimientos son órganos desconcentrados y unidades ejecutoras de presupuesto), la responsabilidad alcanza a los gerentes de desarrollo social y a los gobiernos regionales (GORES), titulares del pliego presupuestal. Las debilidades de gestión de estos se expresan en limitadas capacidades para la evaluación, planeamiento, ejecución, monitoreo de planes y presupuesto público de los directivos de los establecimientos de salud, así como las debilidades en la supervisión, control y fiscalización de sus instancias superiores en el gobierno regional. A esto se suma la débil articulación entre las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) y el Ministerio de Salud (MINSA), y la pobre rectoría ejercida por este último, la cual debía haberse expresado en supervisión, evaluación, asistencia técnica y apoyo a las regiones. Pero ¿qué se puede decir en el caso de Lima Metropolitana, donde el Ministerio de Salud ejerce la conducción de los Institutos Especializados, Hospitales Nacionales y Redes Integradas de Salud y es, por tanto, responsable directo de los servicios brindados o dejados de brindar a la población limeña y a aquella que procedente de otras regiones busca soluciones en la capital?
En un abordaje más general, se puede señalar que el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) creado en el año 2002[3], constituido por el Consejo Nacional de Salud (CNS), los Consejos Regionales de Salud y los Consejos Provinciales de Salud, y cuya presidencia correspondía al Ministerio de Salud, no ha funcionado. Del mismo modo, la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) creada en el año 2009[4], no ha logrado los niveles de articulación requeridos para integrar y potenciar el sector descentralizado. Siendo ambos mecanismos insuficientes para garantizar un buen desempeño del sistema y una oferta y prestación de servicios de salud de calidad y con equidad.
En un abordaje más particular, se puede señalar que el Ministerio de Salud, a partir del inicio de la presente gestión gubernamental (inaugurada por el ex presidente Kuczynski en julio 2016), no ha logrado los niveles de gobernanza sectorial requeridos por la ausencia de claras propuestas programáticas (reflejadas en la falta de visión estratégica y en la pobreza programática de los Planes Estratégicos Institucionales y Operativos), ni ha demostrado contar con la capacidad para gobernar el sector asegurando resultados y equidad (expresado en los débiles equipos de conducción estratégica de la entidad y sus organismos adscritos). La ausencia de nuevas propuestas de reformas organizacionales y de gestión requeridas y, en algunos casos la promoción de medidas de “contra-reforma”, ha sido común a las gestiones ministeriales. En este contexto sistémico, las iniciativas del Acuerdo Nacional del año 2015 relacionadas con los “objetivos de la reforma”, los esfuerzos por vincular el planeamiento estratégico al logro de resultados y de impactos, y los llamados a implementar la política de modernización de la gestión pública formalizada el año 2013, han caído casi todos ellos en saco roto.
Respecto de la política de modernización de la gestión pública publicada el año 2013,[5] es oportuno precisar que esta consideraba como “principales deficiencias de la gestión pública en el Perú”: «a) ausencia de un sistema eficiente de planeamiento y problemas de articulación con el sistema de presupuesto público; b) deficiente diseño de la estructura de organización y funciones: c) inadecuados procesos de producción de bienes y servicios públicos; d) infraestructura, equipamiento y gestión logística insuficiente; e) inadecuada política y gestión de recursos humanos; f) limitada evaluación de resultados e impactos, así como seguimiento y monitoreo de los insumos, procesos, productos y resultados de proyectos y actividades; g) carencia de sistemas y métodos de gestión de la información y conocimiento; h) débil articulación intergubernamental e intersectorial.» Al 2019, evidenciamos que no hay avances en la superación de estas deficiencias en el Estado peruano, de manera general, ni en el sector salud, de manera particular.
Una nueva ola de reformas en el sector salud
La prevención y capacidad de resolución de situaciones como las señaladas requieren de un liderazgo sectorial diferente y de una nueva ola de reformas en el sector salud, alineada al Plan Estratégico de Desarrollo Nacional y la visión al 2050, articulada a la Agenda 2030 y los ODS, y su expresión hemisférica: la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030.
Estas reformas deberían considerar:
- La reestructuración del CNS y del CIGS;
- La extensión del aseguramiento y las garantías de acceso a servicios de salud de calidad;
- El incremento progresivo y sostenible del financiamiento público;
- El fortalecimiento del SIS en perspectiva de un fondo único;
- El fortalecimiento y presencia nacional de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD);
- La creación del Instituto de Gestión de Servicios Nacionales de Salud (para atender las demandas nacionales de atención especializada y brindar asistencia técnica a los GORES);
- La creación de un Instituto Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias;
- La creación de la Dirección Regional de Salud de Lima Metropolitana — autoridad sanitaria — (órgano desconcentrado y pliego presupuestal adscrito al MINSA);
- La reforma de la organización y gestión de los hospitales y centros de salud de la red pública acorde con la política de modernización de la gestión pública y la experiencia de los Comités Locales de Administración en Salud (CLAS) articulada a estrategias efectivas de instalación de redes integradas de salud;
- La reactivación de la Dirección Nacional de Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento (ex DGIEM);
- El fortalecimiento de la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) y de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID); y
- La redefinición de estrategias al más alto nivel (Acuerdo Nacional) para el cierre de la brecha de personal de salud (especialistas, profesionales y técnicos de la salud) con perspectiva de corto, mediano y largo plazo.
* Fuentes de las imágenes utilizadas en este post: Correo (4/9/2019) y RPP noticias (28/8/2019).
